	재단법인 서울시립교향악단 장애유형 및 시험 전형별 편의제공 신청서

신청인	응시분야
	성 명		생년월일
	휴대폰 번호		이메일주소
	장애유형		장애정도	□ 중증 □ 경증
			장애등급
	편의 요청전형	□ 면접시험
의사진단서첨부 여부		□ 첨부완료 □ 미첨부(사유 : ) ※미 첨부 시 편의제공이 불가할 수 있음
편의사항 신청 세부 내용
상기 본인은 금번 채용에 위와 같은 사유로 장애인 편의제공을 신청 합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

※ 유의사항

1. 사실관계를 명확히 기재바랍니다.

2. 제출 시 신청서만 별도 저장하여 첨부(“장애유형 및 시험 전형별 편의지원 내용” 삭제)해주시기 바라며,

그 외 증빙서류가 필요한 장애유형의 경우 의사진단서도 필수 첨부 바랍니다.

- 의사진단서 발급 시 유의사항

· 발급기관: 「의료법」 제3조에 의한 종합병원(또는 상급종합병원)

· 발급일자: 공고마감일 기준 2년 이내 발급(원본)

· 반드시 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)의 [병원·약국찾기] 서비스에서 조회 후 해당되는 병원에서 발급받아야 하며, 전문의의 면허번호와 서명(날인)이 기재되어 있어야 함

· 의사진단서가 아닌 입원·통원확인서, 진료확인서, (통원)치료확인서 등은 증빙서류로 인정되지 않음

- 의사진단서 발급 시 필수 기재사항

· 장애로 인한 시험 응시 불편사항 및 편의제공 필요사항

3. 세부 편의내용은 상황에 따라 변동 및 조정될 수 있습니다.

4. 신청서 내용 및 장애정도를 판단 후, 합격자에 한해 필요한 편의제공사항에 대하여 개별 연락드립니다.